Lee et al. - Lung Cancer 2026 - Surgical Attrition After Neoadjuvant Chemoimmunotherapy for Non-Small Cell Lung Cancer: Real-World Experience and Predictors

article title

Surgical Attrition After Neoadjuvant Chemoimmunotherapy for Non-Small Cell Lung Cancer: Real-World Experience and Predictors

authors

Lee et al.

journal

Lung Cancer

year

2026

category

clinical-oncology

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한 줄 요약

Stage II-III NSCLC 100명 real-world cohort에서 neoadjuvant chemoimmunotherapy 후 18%가 planned surgery로 진행하지 못했으며, surgical attrition은 oncologic nonresponse보다 physiologic reserve와 airway/anatomic constraint에 더 크게 좌우되었다.

1. 문서 정보

• Manuscript draft이며, 2026년 1월 28일 *Lung Cancer*에 제출된 원고다.
• Study type: Samsung Medical Center Registry for Lung and Esophageal Cancer Center를 이용한 single-institution cohort study.
• Population: 2022년 11월부터 2023년 12월까지 neoadjuvant chemoimmunotherapy를 받은 histologically confirmed clinical stage II-III NSCLC consecutive patients 100명.
• Follow-up: neoadjuvant chemoimmunotherapy 시작일부터 death 또는 last clinical contact까지 추적했고, data cutoff는 2025년 2월 28일이다.
• Primary outcome: neoadjuvant chemoimmunotherapy 후 planned surgical resection을 완료하지 못하는 surgical attrition.
• Secondary outcomes: clinical downstaging, nodal downstaging, pathologic response rates, treatment strategy별 EFS.

Baseline cohort profile:

• Mean age는 64.8 years.
• Male 86%, ever-smokers 87%.
• Baseline clinical stage는 IIB 10%, IIIA 63%, IIIB 27%.
• Histology는 squamous cell carcinoma 51%, adenocarcinoma 46%가 대부분이었다.

2. 핵심 기여

1. Resectable stage II-III NSCLC에서 neoadjuvant chemoimmunotherapy 이후 real-world surgical attrition rate를 18%로 제시했다.
2. Clinical downstaging이 있어도 planned trimodality pathway 완료가 보장되지 않음을 보였다.
3. Non-surgical pathways를 close observation without treatment, definitive chemoradiotherapy/radiotherapy, palliative chemotherapy로 나누어 설명했다.
4. Attrition의 baseline functional predictors로 older age와 low DLCO를 제시했다.
5. Attrition의 baseline radiologic predictors로 tumor cavitation과 main bronchus abutment를 제시했다.
6. Surgical completion이 non-surgical management보다 더 좋은 EFS와 관련됨을 보였다.

3. 방법

Study design and inclusion:

• Samsung Medical Center registry에서 neoadjuvant chemoimmunotherapy를 받은 stage II-III NSCLC consecutive patients를 확인했다.
• Eligible patients 103명 중 follow-up loss 2명, NUT carcinoma로 재분류된 1명을 제외해 최종 100명을 분석했다.
• Treatment initiation 시점에는 대체로 EGFR/ALK alteration이 없는 환자들이었으나, 6명은 neoadjuvant therapy 시작 후 EGFR mutation이 확인되었다.

Pre-treatment workup:

• Baseline staging은 chest CT, FDG PET/CT, brain MRI로 시행했다.
• Imaging에서 nodal metastasis가 의심되면 invasive mediastinal staging을 시행했다.
• Staging은 AJCC 8th edition을 따랐다.
• Pulmonary function test에는 FVC, FEV1, DLCO가 포함되었다. Low FEV1과 low DLCO는 predicted value 60% 미만으로 정의했다.

Treatment:

• Neoadjuvant therapy는 multidisciplinary discussion으로 결정했다.
• Regimens는 nivolumab plus platinum-taxane chemotherapy 또는 nivolumab plus platinum-pemetrexed chemotherapy였다.
• Progression 또는 functional decline이 없으면 세 번째 cycle 후 4-6주에 surgery를 계획했다.
• Surgery는 anatomic pulmonary resection, 가능하면 lobectomy, 그리고 systematic hilar and mediastinal lymph node dissection으로 구성되었다.

Imaging evaluation:

• Thoracic radiologists와 nuclear medicine physician이 clinical/pathologic data에 blinded된 상태로 imaging을 검토했다.
• Primary tumor features에는 size, location, contour, necrosis, cavitation, peritumoral ground-glass opacity, invasion/abutment pattern이 포함되었다.
• Lymph nodes는 size, morphology, radiologic extranodal extension을 기준으로 평가했다.

Statistical analysis:

• Group comparison에는 t-test/Mann-Whitney U test와 chi-square test를 사용했다.
• Missing data는 100개 datasets에 대해 multiple imputation by chained equations로 처리했다.
• Univariable logistic regression으로 surgical attrition 후보 predictors를 screening했다.
• Multivariable logistic regression은 imputed models 중 50% 이상에서 선택된 variables를 유지하고 Rubin's rules로 pooled coefficients를 계산했다.
• Sensitivity analyses는 complete-case와 single-imputation approach로 수행했다.

4. 주요 결과와 Benchmark

Treatment completion and response:

• 98%가 neoadjuvant chemoimmunotherapy를 완료했다.
• 82명(82%)은 surgery로 진행했다.
• 18명(18%)은 surgical attrition을 겪고 non-surgical management를 받았다.
• Clinical downstaging은 52명(52%), upstaging은 6명(6%)에서 관찰되었다.
• Tumor size는 75명(75%)에서 감소했다.
• Baseline N2 disease 환자 중 nodal downstaging은 73명 중 26명(35.6%)에서 발생했다.

Non-surgical pathways:

• Close observation without treatment: 8명.
• Definitive concurrent chemoradiotherapy: 3명.
• Definitive radiotherapy: 2명.
• Palliative chemotherapy: 5명.

Reasons for strategy change:

• Poor cardiopulmonary function이 non-surgical pathways 전반에서 흔했다.
• 다른 이유에는 patient refusal, pneumonectomy candidacy, restaging 후 unresectability, disease progression이 포함되었다.
• Supplementary Table S1 기준으로 poor cardiopulmonary function 9/18명, disease progression 3명, patient refusal 3명, pneumonectomy candidacy 2명, unresectability 1명이었다.

Independent predictors of surgical attrition:

• Older age: OR 1.10, 95% CI 1.01-1.20, P = 0.024.
• Low DLCO (<60% predicted): OR 5.61, 95% CI 1.41-22.35, P = 0.015.
• Tumor cavitation: OR 6.01, 95% CI 1.06-34.09, P = 0.043.
• Main bronchus abutment: OR 6.82, 95% CI 1.29-36.22, P = 0.025.

Surgery and survival:

• Median follow-up은 18.7 months.
• Surgery group에서 MPR은 48.8%, pCR은 31.7%였다.
• Surgery group의 1-year/2-year EFS는 77.7%와 64.5%였다.
• Non-surgical group의 1-year/2-year EFS는 58.8%와 41.1%였다.
• Surgery는 non-surgical management보다 유의하게 더 좋은 EFS와 관련되었다(P = 0.028).

5. 한계와 Future Work

• Single-center cohort라 external validity에 한계가 있다.
• Sample size가 작고, 특히 non-surgical subgroup과 pathway-specific comparison의 power가 제한적이다.
• High-volume cancer center의 East Asian population을 반영한다.
• Registry data는 prospectively collected data와 retrospective review가 섞여 있다.
• 일부 PET/CT가 외부 기관에서 시행되어 SUVmax data의 heterogeneity와 missingness가 있었다.
• 9명의 operating surgeons가 cohort에 포함되어 unmeasured practice-pattern variability가 surgical decision에 영향을 줬을 수 있다.
• Median follow-up이 2년 미만으로 비교적 짧다.
• Future multicenter studies와 longer follow-up이 필요하며, perioperative immunotherapy era에 surgical completion을 높이는 selection algorithm validation이 필요하다.

6. 관련 연구

• Introduction은 CheckMate 816 같은 phase III trial evidence와 연결된다. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy는 pathologic response와 survival을 개선했지만, 여전히 일부 환자는 surgery까지 도달하지 못했다.
• Discussion은 observed downstaging을 CheckMate 816 및 Chinese real-world neoadjuvant immunotherapy plus chemotherapy cohort와 비교한다.
• DLCO finding은 lung cancer surgery의 preoperative functional assessment literature와 연결된다.
• Radiologic interpretation은 central tumor definition, occult nodal metastasis, radiologic extranodal extension 관련 prior work와 연결된다.

7. 주요 용어

• nCIT: Neoadjuvant chemoimmunotherapy. Planned surgery 전에 immune checkpoint blockade와 platinum-based chemotherapy를 병합하는 치료.
• NSCLC: Non-small cell lung cancer.
• Surgical attrition: Neoadjuvant therapy 후 planned surgical resection을 완료하지 못하는 상태.
• DLCO: Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide. Gas transfer reserve를 반영하는 pulmonary function measure.
• FEV1: Forced expiratory volume in 1 second.
• EFS: Event-free survival.
• MPR: Major pathologic response. 이 논문에서는 primary lesion의 residual viable tumor가 10% 미만인 상태.
• pCR: Pathologic complete response. Primary tumor와 lymph nodes 모두 viable tumor가 없는 상태.
• COWT: Close observation without treatment.
• rENE: Radiologic extranodal extension.