Lee et al. - Lung Cancer 2026 - Surgical Attrition After Neoadjuvant Chemoimmunotherapy for Non-Small Cell Lung Cancer: Real-World Experience and Predictors
요약
이 manuscript는 resectable stage II-III NSCLC 환자 중 일부가 neoadjuvant chemoimmunotherapy 이후 planned surgery까지 가지 못하는 이유를 분석한다. Samsung Medical Center에서 2022년 11월부터 2023년 12월까지 치료받은 consecutive patients 100명 중 82명은 surgery로 진행했고, 18명은 surgical attrition을 겪었다.
핵심 메시지는 oncologic response만으로 surgery completion이 결정되지 않는다는 점이다. Cohort의 52%가 clinical downstaging을 보였고 75%에서 tumor shrinkage가 있었지만, 여전히 18%는 resection을 완료하지 못했다. Attrition은 poor cardiopulmonary reserve, functional deterioration, pneumonectomy candidacy, patient refusal, unresectability, progression 등으로 발생했다.
Surgical attrition과 독립적으로 관련된 baseline predictors는 older age, DLCO below 60% predicted, tumor cavitation, main bronchus abutment였다. Surgery를 완료한 환자들은 non-surgical management를 받은 환자들보다 EFS가 더 좋았다.
핵심 기여
- Stage II-III NSCLC에서 neoadjuvant chemoimmunotherapy 후 real-world surgical attrition을 18%로 제시했다.
- Radiologic/clinical response와 실제 surgical completion 사이의 discordance를 보여준다.
- DLCO를 포함한 physiologic reserve가 planned multimodality therapy 완료의 실질적 bottleneck임을 강조한다.
- Tumor cavitation과 main bronchus abutment가 surgery로 진행하지 못할 위험과 관련된 baseline radiologic features임을 제시한다.
- Surgical completion이 improved EFS와 연결됨을 보여준다.
방법
이 연구는 single-institution registry cohort를 사용했다. 대상자는 histologically confirmed clinical stage II-III NSCLC였고 neoadjuvant chemoimmunotherapy를 받았다. Baseline workup에는 chest CT, FDG PET/CT, brain MRI, 필요한 경우 invasive mediastinal staging, pulmonary function test가 포함되었다.
Primary outcome은 neoadjuvant treatment 후 surgical attrition이었다. Imaging features는 thoracic radiologists와 nuclear medicine physician이 clinical/pathologic data에 blinded된 상태로 평가했다. Predictors는 logistic regression으로 평가했고, missing data는 multiple imputation by chained equations로 처리했다. Complete-case와 single-imputation sensitivity analyses도 수행했다.
결과
Neoadjuvant chemoimmunotherapy는 98명이 완료했다. 치료 후 82명은 surgery를 받았고 18명은 받지 않았다. Non-surgical management에는 close observation without treatment, definitive chemoradiotherapy 또는 radiotherapy, palliative chemotherapy가 포함되었다.
Clinical downstaging은 52%, tumor size decrease는 75%, baseline N2 disease 환자의 nodal downstaging은 35.6%에서 관찰되었다. 이런 response에도 surgical attrition은 18%에서 발생했다.
Independent predictors of surgical attrition:
- Older age: OR 1.10, 95% CI 1.01-1.20.
- Low DLCO below 60% predicted: OR 5.61, 95% CI 1.41-22.35.
- Tumor cavitation: OR 6.01, 95% CI 1.06-34.09.
- Main bronchus abutment: OR 6.82, 95% CI 1.29-36.22.
Surgery group에서 MPR은 48.8%, pCR은 31.7%였다. 1-year/2-year EFS는 surgery group에서 77.7%/64.5%, non-surgical group에서 58.8%/41.1%였다.
해석
이 논문은 neoadjuvant chemoimmunotherapy의 limiting step이 tumor response만은 아니라고 주장한다. 환자가 radiologic response를 보이더라도 baseline physiologic reserve가 낮거나 anatomy상 technically difficult resection이 예상되면 surgery 기회를 잃을 수 있다. 따라서 DLCO, age, tumor cavitation, main bronchus involvement는 surgical-intent neoadjuvant pathway를 시작하기 전에 반드시 고려해야 한다.
Main bronchus abutment가 중요한 이유는 이런 tumor가 complex bronchial surgery, sleeve lobectomy, 또는 pneumonectomy를 요구할 수 있기 때문이다. Tumor cavitation은 necrosis, infection, vascular fragility, difficult dissection을 시사할 수 있다. 이런 features는 tumor가 줄어든 경우에도 multidisciplinary decision을 resection에서 멀어지게 만들 수 있다.
한계
Single-center cohort이고 sample size가 작다. 특히 non-surgical subgroup 분석은 제한적이다. PET/CT data는 일부 외부 기관 검사 때문에 heterogeneity가 있었고, surgical decisions는 여러 surgeons에 의해 이루어져 practice-pattern variability가 영향을 줬을 수 있다. Median follow-up도 18.7 months로 비교적 짧다.